《深圳市医疗保障办法》重点内容介绍

一、政府建立以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的基本医疗保障制度。健全基本医疗保障与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险。职工基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。

二、参保人自办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

本市户籍新生儿出生后6个月内办理居民基本医疗保险参保手续的，可以从出生之月起缴费。从出生之月起缴费的，自出生之日起享受本办法规定的居民基本医疗保险待遇。

参保人中断缴交基本医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可以继续使用。

三、基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准按照国家、广东省及本市有关规定执行，大病保险参照基本医疗保险规定的费用范围执行。

参保人使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，应当由个人先行自付1%的费用。

参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用由基本医疗保险统筹基金按规定支付，不纳入第三十一条、第三十四条第四款的年度支付限额计算。

四、职工基本医疗保险参保人、居民基本医疗保险参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，除本办法第三十二条、第三十三条规定外，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%的比例支付。退休人员、年满60周岁及以上的居民基本医疗保险参保人的支付比例相应提高5个百分点。

除急诊抢救需要外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付。

五、参保人在市内定点医疗机构门诊发生的基本医疗费用为诊查费的，由基本医疗保险统筹基金按照一级以下医疗机构80%、二级医院70%、三级医院60%的比例支付。门诊诊查费待遇与其他由基本医疗保险统筹基金支付的门诊基本医疗费用待遇不重复享受。

六、参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，由基本医疗保险统筹基金按照本办法及配套规定支付。

住院起付线按照医院级别设定，其中一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。

参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，住院起付线分别为：一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。

参保人异地住院起付线与本市标准一致。

七、参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照下列规定支付：

（一）职工基本医疗保险一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%；

（二）职工基本医疗保险二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%；

（三）居民基本医疗保险参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；年满60周岁及以上的人员，支付比例为95%。

八、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以按照国家和广东省有关规定向市医疗保障经办机构申请先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，市医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

九、本办法所称的医疗保险年度，是指每年1月1日至12月31日。

十、本办法自2023年10月1日起施行，《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）同时废止。

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